Что нам известно о длительном приеме антидепрессантов

В исследованиях антидепрессантов давно наблюдается несоответствие: многие люди принимают эти препараты годами, в то время как большинство рандомизированных испытаний длятся всего от шести до двенадцати недель.

Недавний клинический обзор, опубликованный в Австралийском журнале общей практики, более четко обозначил этот пробел. Авторы пересмотрели исследования, использованные для обоснования длительного лечения антидепрессантами, утверждая, что существенные ограничения делают доказательства эффективности многолетнего лечения менее убедительными.

В обзоре были рассмотрены как краткосрочные, так и долгосрочные исследования, последние в основном были сосредоточены на предотвращении рецидивов депрессии.

«Из-за недостатков в этих долгосрочных исследованиях нет убедительных доказательств эффективности длительного применения этих препаратов», — заявил изданию The Epoch Times по электронной почте доктор Марк Горовиц, ведущий автор обзора и доцент кафедры психиатрии в Университете Аделаиды, а также ведущий врач Национальной клиники по снижению дозировки психиатрических препаратов в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании.

Его главный аргумент заключается в том, что в долгосрочных исследованиях — в ходе которых одни люди продолжают принимать антидепрессанты, а другие прекращают их прием, — симптомы отмены могут быть ошибочно приняты за возвращение депрессии.

Не все психиатры согласны с этой оценкой. Доктор Авайс Афтаб, психиатр из Университета Кейс Вестерн Резерв, сообщил изданию The Epoch Times по электронной почте, что обзор Горовица справедливо указывает на подлинную неопределенность в имеющихся доказательствах. Но он отметил, что в обзоре скептически относятся к этой неопределенности.

Однако для пациентов практическая задача выбора оптимального баланса между текущими преимуществами лекарства и его потенциальными недостатками является вполне реальной.

Когда исследования длятся месяцами, а лечение – годами

Почти каждый шестой взрослый житель США сообщает о том, что в настоящее время принимает антидепрессанты, назначаемые при депрессии, тревожности, обсессивно-компульсивном расстройстве и других заболеваниях. Обычно они принимают их от двух до пяти лет. Однако большая часть исследований антидепрессантов проводится на основе рандомизированных контролируемых испытаний, длящихся всего несколько месяцев.

Кроме того, хотя эти исследования неизменно показывают, что антидепрессанты в среднем эффективнее плацебо, разница невелика: во всех исследованиях антидепрессанты улучшают показатели депрессии примерно на два балла больше, чем плацебо, по 52-балльной шкале. Даже среди людей с тяжелой депрессией разница, которую дают антидепрессанты, составляет около трех баллов.

Краткосрочные исследования не могут показать, что происходит, когда люди продолжают принимать антидепрессанты в течение многих лет. Они не могут выявить отложенные преимущества, долгосрочные побочные эффекты или то, что происходит, когда люди пытаются прекратить лечение.

«Многие люди принимают эти препараты годами или даже десятилетиями, — сказал Горовиц. — Это означает, что мы на самом деле знаем об их долгосрочных последствиях гораздо меньше, чем многие предполагают».

Рецидив или абстинентный синдром?

Одним из основных источников доказательств эффективности длительного лечения антидепрессантами являются исследования, известные как исследования по предотвращению рецидивов. В этих исследованиях обычно участвуют люди, состояние которых улучшилось на фоне приема антидепрессантов в течение года или более, и их случайным образом распределяют либо в группу, продолжающую принимать лекарство, либо в группу, постепенно снижающую его дозировку в течение нескольких недель.

Эти исследования неизменно показывают, что у людей, продолжающих принимать антидепрессанты, вероятность рецидива ниже, чем у тех, кто прекращает лечение.

Однако в обзоре отмечается, что такая методика создает серьезную проблему: прекращение приема антидепрессантов может спровоцировать симптомы отмены, включая плохое настроение, тревогу и бессонницу, которые напоминают возвращение депрессии. Если эти симптомы развиваются после прекращения приема, исследователям может быть трудно определить, отражают ли они синдром отмены, рецидив или и то, и другое.

«Симптомы абстиненции и рецидив часто выглядят поразительно похожими», — сказал Горовиц. Это означает, что часть очевидной пользы от продолжения лечения может быть связана с предотвращением абстиненции.

В целом исследователи сходятся во мнении относительно результатов этих исследований. Дискуссия ведется о том, что эти результаты означают.

Знаковое исследование

Значительная часть дискуссии сосредоточена на знаковом исследовании ANTLER, проведенном в Великобритании, которое показало, что у людей, продолжавших принимать антидепрессанты, вероятность рецидива в течение года была ниже, чем у тех, кто прекратил лечение — 39% и 56% соответственно.

Семьдесят процентов участников принимали антидепрессанты более трех лет.

Данное исследование широко цитируется как доказательство того, что продолжение приема антидепрессантов снижает риск рецидива. Однако Горовиц и его соавторы утверждают, что исследование ANTLER и аналогичные исследования переоценивают преимущества, поскольку в них не проводилось различие между симптомами абстиненции и рецидивом.

Симптомы отмены могут быть очень похожи на возвращение депрессии. Горовиц сравнил эту проблему с исследованием курения, попросив курильщиков либо продолжать курить, либо резко бросить, а затем сделать вывод, что курение предотвращает тревожность, поскольку те, кто бросил, стали раздражительными, страдали бессонницей и рассеянностью.

«Когда люди, прекратившие прием антидепрессантов, начинают испытывать тревогу, бессонницу или эмоциональное расстройство, мы должны быть осторожны и не предполагать автоматически, что это свидетельствует о возвращении психического расстройства», — сказал Горовиц.

Он утверждал, что это совпадение создает проблемы как для исследователей, так и для врачей, лечащих пациентов, поскольку многие симптомы абстиненции также используются для диагностики депрессии и тревожных расстройств.

«Мы знаем это, потому что они возникают у людей даже без сопутствующих проблем с психическим здоровьем», — сказал он, указывая на людей, принимающих антидепрессанты от боли, в период менопаузы и даже у здоровых добровольцев. «Это многие из тех же симптомов, которые врачи используют для диагностики депрессии или тревожных расстройств».

Однако Глин Льюис, один из ведущих исследователей исследования ANTLER, с этим не согласился.

Хотя он и признал, что прекращение приема антидепрессантов может временно усилить симптомы депрессии или тревоги, он сказал, что это отличается от рецидива.

В случае с ANTLER рецидив определялся с использованием общепринятых на международном уровне диагностических критериев депрессии.

«Если бы симптомы отмены объясняли эти результаты, следовало бы ожидать, что отмена приведет к синдрому, идентичному общепринятому на международном уровне определению депрессии», — сказал Льюис изданию The Epoch Times. «Маловероятно, что прекращение приема препарата приведет к тому, что человек, страдающий депрессивным расстройством, будет соответствовать диагностическим критериям».

Доктор Марк Олфсон, профессор эпидемиологии и психиатрии Колумбийского университета, заявил изданию The Epoch Times, что это вряд ли симптом отмены, поскольку разница между группами сохранялась на протяжении всего длительного периода наблюдения, а не только в течение нескольких недель сразу после снижения дозы.

Решение о прекращении приема антидепрессантов

Дискуссия об исследованиях по предотвращению рецидивов — это лишь одна часть решения о длительном лечении антидепрессантами. Пациенты и врачи также должны взвесить, продолжает ли лекарство приносить существенную пользу, сопоставив это с любыми побочными эффектами или другими недостатками, которые могут проявиться со временем.

В обзоре указывается на растущее количество доказательств, связывающих длительное применение антидепрессантов с побочными эффектами, включая сексуальную дисфункцию, эмоциональную притупленность, увеличение веса, проблемы со сном и возможные когнитивные нарушения.

Поскольку антидепрессанты воздействуют на множество химических сигнальных систем по всему организму, разные лекарства могут вызывать разные побочные эффекты у разных людей, и эти побочные эффекты могут усиливаться по мере увеличения продолжительности лечения.

В опубликованном в журнале The Lancet анализе сравнивались 30 антидепрессантов, что выявило существенные различия в типах и частоте побочных эффектов у разных препаратов.

Психиатры сходятся во мнении лишь в одном: долгосрочное лечение следует периодически пересматривать, а не продолжать автоматически.

«Рецепт не должен становиться правилом по умолчанию, которое сохраняется просто потому, что никто не задумывался о его необходимости», — сказал Горовиц. Он рекомендовал периодически, в идеале каждые шесть месяцев, пересматривать лечение, чтобы обсудить, по-прежнему ли препарат приносит существенную пользу.

Прием антидепрессантов не следует прекращать резко. Если пациент решает прекратить лечение, постепенное снижение дозы, как правило, должно быть постепенным и индивидуальным. Замедление снижения дозы при появлении симптомов может помочь врачам определить, являются ли эти симптомы признаком синдрома отмены (который часто проходит со временем) или возвращением депрессии, что может потребовать другого подхода к лечению, сказал Горовиц.

Однако, по словам Афтаба, существует мало убедительных доказательств того, что рутинное постепенное снижение дозы антидепрессантов улучшает результаты лечения. Имеющиеся данные не дают ответа на все вопросы о рисках и преимуществах продолжения или прекращения лечения, добавил он, поэтому «врачам и пациентам приходится работать в условиях неопределенности и стремиться к максимально персонализированному лечению в сотрудничестве друг с другом».

«Цель состоит не в том, чтобы убедить всех прекратить прием антидепрессантов или, наоборот, убедить всех продолжать их принимать, — сказал Горовиц, — а в том, чтобы пациенты делали действительно осознанный выбор, основанный на самых достоверных имеющихся данных».