Плохая медицина: Medicare тратит миллиарды на ненужные методы лечения

В 1996 году рабочая группа независимых экспертов в области здравоохранения рекомендовала врачам прекратить назначать анализы мочи людям, у которых не наблюдаются симптомы инфекции мочевыводящих путей. Исследования показали, что такой тест «не приносит никакой пользы», поскольку даже положительный результат на повышенный уровень бактерий не означает, что пациент болен.

Эта рекомендация, как и многие другие, была, по сути, проигнорирована. Сегодня правительство тратит около 1 миллиарда долларов в год на то, чтобы почти 15 процентов пожилых людей, получающих медицинскую помощь по программе Medicare, могли пройти этот тест.

Согласно медицинской литературе, существует несколько десятков, а возможно, и сотен подобных методов лечения «низкой эффективности» — медицинских практик, которые, по сути, не приносят никакой клинической пользы или сопряжены с риском, превышающим потенциальную выгоду. К ним относятся анализы крови на витамин D и МРТ при легкой боли в пояснице. В общей сложности более трети получателей медицинского страхования Medicare ежегодно получают лечение низкой эффективности, что обходится налогоплательщикам в несколько миллиардов долларов.

«Это расточительство, возникающее из-за того, что пациентам оказывают помощь, которая, согласно обоснованным научным данным и предпочтениям самих пациентов, им ничем не может помочь — помощь, основанная на устаревших привычках, поведении, обусловленном предложением медицинских услуг, и игнорировании науки», — написал Дональд Бервик, возглавлявший Центры по оказанию медицинских услуг Medicare и Medicaid (CMS) при президенте Бараке Обаме, в своем знаменательном исследовании 2012 года.

В последнее время вопрос о влиянии затрат на неэффективные медицинские услуги на прогнозы возможного банкротства Medicare вышел на первый план, и доктор Мехмет Оз забил тревогу в СМИ и Конгрессе. Оз, глава CMS, недавно запустил добровольную пилотную программу по переоценке покрытия расходов на неэффективные медицинские услуги.

Однако в июне эта программа вызвала единодушное осуждение со стороны членов Комитета по ассигнованиям Палаты представителей, поддержанное обеими партиями, что демонстрирует политическое сопротивление, способное задушить любую попытку реформировать Medicare — основополагающую программу для 70 миллионов пожилых людей, которые часто голосуют за ее защиту. С 2010 года министр здравоохранения и социальных служб имел право запретить 21 вид малоэффективной медицинской помощи в рамках программы Medicare, но никто этого не сделал, включая Роберта Ф. Кеннеди-младшего.

Несмотря на сопротивление, аналитические центры и университетские исследователи продолжают призывать к реформе Medicare. Согласно ежегодному отчету Министерства финансов США, без существенных реформ или изменений в критериях отбора, эта 80-летняя программа, как ожидается, достигнет банкротства к 2033 году. Medicare, финансируемая за счет страховых взносов и налогов на заработную плату, будет испытывать поразительный дефицит в 60,4 триллиона долларов, необходимых для выплаты пособий по текущим формулам в течение следующих 75 лет.

Согласно исследованиям в области здравоохранения, проведенным RealClearInvestigations, варианты обеспечения финансовой устойчивости программы варьируются от повышения страховых взносов и франшиз до полного исключения людей из системы медицинского страхования. Все больше экспертов сходятся во мнении, что сокращение использования малоэффективных методов лечения является наиболее приемлемым вариантом для снижения хотя бы части расходов Medicare.

«Роскошь оплачивать медицинские услуги, не беспокоясь о стоимости, — я думаю, в Америке от нее отказались», — сказал доктор Викас Саини, президент аналитического центра здравоохранения Lown Institute и бывший преподаватель Гарвардской медицинской школы. «Учитывая кризис доступности медицинских услуг, так продолжаться не может».

Каскад ненужных процедур

В 2023 году правительство потратило 848 миллиардов долларов на лечение по программе Medicare, из которых 5,9 миллиарда долларов составили расходы на неэффективные виды медицинской помощи — эта цифра оставалась стабильной в течение последнего десятилетия, согласно данным MedPAC, независимого агентства, консультирующего Конгресс по вопросам политики Medicare, за 2026 год. На каждые 100 получателей Medicare в 2023 году приходилось 74 назначения неэффективных медицинских услуг.

Реальная стоимость в долларах выше. MedPAC отслеживает только 31 вид малоэффективной медицинской помощи, но признает, что существуют и другие. А малоэффективные диагностические тесты часто приводят к каскаду других ненужных процедур, таких как лечение кожных поражений, которые прошли бы сами по себе.

Частично проблема кроется в врачах. Исследования показывают, что среднестатистический врач общей практики может не знать, например, что нет никакой пользы в обследовании взрослых на хроническую обструктивную болезнь легких, если у них нет симптомов. Как выразился доктор Саини, это то, что волнует только медицинских «ботаников».

«Если бы врачи повсеместно считали это малоэффективным методом лечения, они бы его не применяли», — сказал доктор Саини. «Врачи очень заняты. Они не тратят время на изучение научных исследований. Небольшое меньшинство людей задумывается об этом, но подавляющее большинство практикующих врачей формируют реальный облик здравоохранения».

Для врачей определение эффективности некоторых методов лечения не всегда является однозначным. Многие методы лечения считаются малоэффективными только при очень специфических обстоятельствах, зависящих от возраста пациента, истории болезни и других факторов, что затрудняет определение момента, когда лечение действительно бесполезно.

Американское онкологическое общество установило, что скрининг на рак шейки матки каждые три года крайне важен для взрослых женщин, но не для женщин старше 65 лет, прошедших «адекватный предыдущий скрининг». Здесь есть место для свободы выбора. Действительно ли скрининг совершенно не нужен 66-летней женщине? Можно ли объективно определить «адекватный предыдущий скрининг»?

«В мире здравоохранения есть один нюанс: ценность услуги зависит от того, кто её получает, кем и где», — говорит доктор Марк Фендрик, исследователь политики здравоохранения из Мичиганского университета, автор многочисленных публикаций по вопросам низкоэффективного лечения. «Трудно отличить высокоэффективную помощь от низкоэффективной, и многие третьи стороны предпочитают не вмешиваться в отношения между врачом и пациентом».

Догма «Чем больше, тем лучше»

Врачи также опасаются обвинений в халатности, если не назначат все возможные анализы для определения причины симптомов пациента. Опросы показывают, что 85 процентов врачей считают, что страх перед обвинениями в халатности является одной из главных причин чрезмерного лечения, а 59 процентов также упомянули потакание просьбам пациентов.

«В американском здравоохранении принцип „чем больше, тем лучше“, который не так распространен в других странах мира, является одной из главных движущих сил использования малоэффективных методов лечения», — сказал доктор Фендрик. «Главная жалоба молодого человека — не „я вывихнул лодыжку“, а „мне нужна МРТ“. Большинству людей она не нужна. Но если пациент хочет, страховка оплатит процедуру, и врач получит за это деньги. При таких стимулах очень трудно отказаться от обследования».

Различные медицинские организации пытались сократить применение малоэффективных методов лечения, но безуспешно. В 2012 году Фонд Американского совета по внутренней медицине запустил программу Choosing Wisely, в рамках которой 80 профессиональных обществ составили список из 700 методов лечения, которые врачам следует с осторожностью назначать.

Составление списка врачами создало конфликт интересов: чем меньше дорогостоящих процедур, тем меньше прибыли. В результате две трети списка описывали методы лечения, от которых врачи не могут получить прибыль. Американская академия ортопедических хирургов сосредоточила свой список на дешевых добавках и процедуре очистки коленного сустава, которую ни один получатель медицинского страхования Medicare не получал уже много лет. Хирурги не включили ни одной ортопедической операции в список чрезмерно используемых, хотя известно, что они являются одним из крупнейших источников низкоэффективной медицинской помощи.

Спустя шесть лет после запуска программы Choosing Wisely использование неэффективных медицинских услуг снизилось лишь незначительно.

Рецензируемые исследования были бы более объективным способом выявления малоэффективных методов лечения, но исследования по этой теме проводятся редко. По словам доктора Саини, это отчасти связано с тем, что исследователям необходимо финансирование от заинтересованных групп, таких как фармацевтические компании, которые могут столкнуться с сокращением прибыли из-за снижения эффективности малоэффективных методов лечения. «Передача инноваций и знаний зависит от того, за что вы можете заплатить, и у фармацевтических компаний нет стимула спрашивать, если их лекарства не работают», — сказал он.

«Непреодолимый барьер»

Усилия CMS не принесли гораздо большего успеха. В 2014 году агентство объявило об автоматизированной системе, призванной сократить количество одобрений ненужных МРТ-исследований, но на разработку правил ушло четыре года, поскольку Конгресс добавил множество исключений.

В результате административная работа оказалась слишком обременительной для CMS. Агентство заявило, что Конгресс создал «непреодолимый барьер», чрезмерно ужесточив законодательство в отношении программы, что сделало невозможным для любой автоматизированной системы различение между МРТ, которые должны и не должны покрываться страховкой. Программа была «приостановлена» с 2024 года.

Последняя попытка CMS называется моделью сокращения неэффективных и нецелесообразных медицинских услуг (WISeR). Эта добровольная программа, запущенная в январе этого года, будет действовать в шести штатах и ​​потребует предварительного разрешения для 13 видов услуг, которые часто покрываются программой Medicare, несмотря на отсутствие медицинской пользы. Врачи подают запросы на лечение, которые рассматриваются моделью искусственного интеллекта, которая либо автоматически одобряет лечение, либо помечает его для проверки администратором Medicare.

(CMS)

Реакция последовала незамедлительно и часто вводила в заблуждение. AARP сообщила своим 38 миллионам членов, что им «потребуется одобрение искусственного интеллекта для 13 устройств и процедур», ни разу не упомянув, что каждый отказ будет рассмотрен реальным человеком. Инициатива по политике Medicare при Джорджтаунском университете, выступающая за улучшение покрытия Medicare, утверждала, что модель WISeR отказывает в медицинской помощи чаще, чем частное страхование, игнорируя тот факт, что модель рассматривает только те методы лечения, которые, как известно, являются клинически ненужными.

Кампания увенчалась успехом. Проект федерального бюджета на 2027 год содержит пункт, запрещающий любое финансирование модели WISeR, и был единогласно одобрен Комитетом по ассигнованиям Палаты представителей. Бюджет еще должен быть утвержден всей Палатой представителей.

Доктор Фендрик признал, что предварительное согласование может быть обременительным, но заявил, что ни одна попытка восстановить платежеспособность Medicare не будет легкой.

«Нам нужно где-то найти деньги, и никто не заинтересован в увеличении доли ВВП, которую мы тратим на здравоохранение, и ни один отдельный плательщик не хочет, чтобы его франшизы и страховые взносы росли», — сказал он.

Однако, похоже, список потенциально малоэффективных методов лечения только растет. CMS часто вынуждена принимать решения о покрытии расходов вскоре после выпуска новых лекарств, а это значит, что доказательства их эффективности могут отсутствовать. Одно исследование 2024 года показало, что только 16 процентов одобренных Medicare методов лечения были протестированы специально для пожилых людей. Другой обзор показал, что только половина исследований, используемых для обоснования решений о покрытии расходов Medicare, включали рандомизированные испытания.

«Любые попытки замедлить неудержимый процесс одобрения чего-либо путем настаивания на наличии более веских доказательств быстро пресекаются», — сказал доктор Саини. «Это своего рода правление толпы».

Поскольку система Medicare приближается к банкротству, возникает вопрос, получат ли научно обоснованные решения, такие как сокращение объема неэффективной медицинской помощи, политическую поддержку до того, как потребуются более жесткие меры.

По данным RealClearInvestigations