Что не отражают стандартные кардиологические обследования

Если ваше последнее обследование сердца показало норму, а вы все равно чувствуете, что с вами что-то не так, вам это не кажется. Стандартные показатели могут просто не отражать того, что идет не так.

Джеймс, 58-летний практикующий архитектор, пришел ко мне в кабинет через две недели после того, как его кардиолог сказал ему, что все выглядит хорошо. Его холестерин был «пограничным», давление — «немного повышенным, но приемлемым», а нагрузочный тест оказался нормальным.

И все же он больше не мог подняться на два лестничных пролета к своей студии без остановки на площадке, чтобы перевести дух. Три-четыре раза в неделю он просыпался в 3 часа ночи с бешено колотящимся сердцем. Он перестал ездить в рабочие поездки, потому что после долгих перелетов чувствовал себя очень плохо.

Через восемь месяцев Джеймс поднимался по этой лестнице уже без остановок. Ключевой маркер крови, связанный с заболеванием артерий, снизился с опасного уровня до здорового. Его вариабельность сердечного ритма — один из самых сильных предикторов сердечно-сосудистого здоровья, которыми располагает медицина, — почти удвоилась. И наконец он позволил себе оплакать утрату, которая тихо подпитывала его симптомы на протяжении четырех лет. Ничего из этого не было видно в исходном обследовании.

Как Джеймс восстановился

Болезни сердца остаются среди ведущих причин смерти в большинстве промышленно развитых стран, и у значительной доли пациентов, перенесших первое сердечное событие, ранее не было диагноза сердечного заболевания. Стандартные липидные панели, ЭКГ и даже нагрузочные тесты регулярно упускают предупреждающие признаки, которые имеют наибольшее значение. Миллионы пациентов живут с прогрессирующим заболеванием артерий и ничего об этом не знают.

По моему клиническому опыту, сердечно-сосудистая система — самая «читаемая» система организма, если только врач умеет ее читать. Сердце и артерии измеримо и быстро реагируют на воспаление, метаболическое состояние, баланс нервной системы и качество эмоциональной жизни пациента. Для оценки всего этого не требуется специальная технология, и тем не менее большая часть этого не входит в стандартное кардиологическое обследование.

За 30 лет в медицине я пришел к убеждению, что ни одна отдельная специальность сама по себе не способна защитить сердце. Полезным для меня оказалось рассматривать одновременно четыре измерения, которые я называю моделью ACES: анатомия, химия, энергия и душа. Это клиническая рамка, основанная как на западной медицине, так и на традиционной китайской медицине, разработанная и отточенная в ходе непосредственной работы с пациентами.

Традиционная кардиология — с ее цифрами холестерина и фракцией выброса — измеряет лишь узкий срез первых двух измерений, да и то обычно только после того, как накопились годы повреждений, — и почти не затрагивает последние два.

Джеймсу были нужны все четыре — как и большинству пациентов с ослабленным сердцем.

Анатомия–Клетка, в которой живет сердце

Первое, что важно понять: сердце не «плавает» свободно. Оно находится внутри грудной клетки, и форма этой клетки определяет, насколько легко сердце может наполняться и опорожняться с каждым ударом. Положение головы, выдвинутой вперед, округленные плечи и поверхностное, верхнегрудное дыхание, определяющее современную офисную жизнь, — все это сжимает грудную клетку, ограничивает движение диафрагмы и заставляет сердце работать тяжелее ради каждого миллилитра крови, который оно перекачивает.

Диафрагма заслуживает особого внимания. По сути, это второй насос сердечно-сосудистой системы. С каждым полным вдохом диафрагма опускается и создает перепад давления, который возвращает венозную кровь к сердцу и продвигает лимфатическую жидкость через грудную клетку. Пациенты, которые весь день дышат поверхностно, — а это большинство пациентов, — живут в условиях хронически вялого венозного возврата и лимфатического дренажа. Нагрузка на сердце возрастает, и появляется то отечное, застойное, постоянно утомленное состояние, столь типичное для среднего возраста.

Когда я наблюдал, как дышит Джеймс, я увидел то, что вижу почти у каждого пациента, приходящего с сердечными симптомами: поднятые плечи, едва движущаяся грудная клетка, почти неподвижные ребра. Так он дышал 30 лет.

Что делать

На механическое измерение можно быстро повлиять, поэтому я начинаю именно с него:

• Переобучите дыхание: Практикуйте медленное дыхание, при котором расширяются живот и нижние ребра, а не верхняя часть груди, — примерно пять-шесть вдохов в минуту, по нескольку минут в день. Одно только диафрагмальное дыхание часто дает измеримое увеличение вариабельности сердечного ритма — самого чувствительного маркера состояния сердечно-сосудистой и нервной систем.
• Ежедневно раскрывайте грудную клетку: Компенсируйте сгорбленную позу простыми ежедневными упражнениями на подвижность грудного отдела — растяжкой грудных мышц в дверном проеме, мягким прогибом назад на свернутом полотенце, сведением лопаток — по нескольку минут утром и вечером.
• Работайте со структурой напрямую: Если структурные проблемы существуют давно, мануальная терапия верхнего отдела позвоночника и акупунктура по меридианам легких и сердца могут высвободить грудную клетку, которая была зажата десятилетиями, и, по моему опыту, нередко увеличивают вариабельность сердечного ритма уже за один сеанс.

Важно обсудить с врачом любой новый режим упражнений или физиотерапии, прежде чем начинать.

Химия–О чем должна говорить ваша кровь

Стандартная липидная панель объясняет лишь часть сердечно-сосудистого риска. Наибольшее значение имеют пять анализов — все недорогие, все обычно доступны и все стоят того, чтобы попросить их по названию на следующем приеме у врача. Ваш врач сможет объяснить, как интерпретировать результаты в контексте вашей полной истории болезни.

• Аполипопротеин B (apoB): apoB показывает фактическое количество частиц в крови, закупоривающих артерии, а не тот холестерин, который они переносят. У двух пациентов с одинаковым уровнем LDL значения apoB и профили риска могут заметно различаться. Значение выше 90 мг/дл требует внимания; выше 110 — активного вмешательства.
• Липопротеин(a) (Lp(a): Генетически фиксированная частица, повышающая сердечно-сосудистый риск независимо от любых других липидных показателей. Примерно у каждого пятого взрослого уровень повышен, и он об этом не знает, потому что этот анализ назначают редко. Каждому взрослому следует измерить Lp(a) хотя бы раз в жизни. Джеймсу его никогда не проверяли; результат составил 187 нмоль/л, что значительно повышено — желательным/низкорисковым считается уровень менее 75 нмоль/л, — и такая находка требовала серьезного внимания.
• Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP): Один из лучших маркеров скрытого воспаления, которое способствует заболеванию артерий. Уровень выше 2,0 мг/л указывает на активное воспаление в стенках сосудов, каким бы хорошим ни выглядел холестерин.
• Гомоцистеин: Аминокислота, которая при повышении повреждает тонкую внутреннюю выстилку артерий и резко повышает риск инсульта и инфаркта.
• Инсулин и глюкоза натощак: Инсулинорезистентность предшествует диабету на 10–15 лет и все это время повреждает артерии — задолго до того, как стандартный анализ глюкозы вызовет хоть какую-то тревогу.

Что делать

• Просите анализы по названию: Попросите перечисленные выше анализы вместе со стандартной панелью на холестерин.
• Снижайте воспаление у его источника: Сократите количество рафинированных углеводов, сахара и промышленных растительных масел и стройте рацион вокруг рыбы, богатой омега-3 жирами, оливкового масла, овощей и цельных продуктов. Такая диета надежнее направляет hs-CRP и инсулин натощак в нужную сторону, чем любая добавка.
• Корректируйте то, что поддается коррекции: Повышенный гомоцистеин обычно снижается в ответ на метилированные витамины группы B, а растущий инсулин натощак — на уменьшение количества рафинированных углеводов и регулярные физические нагрузки.

Энергия–Сила, оживляющая сердцебиение

«Энергия» — это измерение, для которого у западной медицины меньше всего языка, и то, которое, по моему клиническому опыту, чаще всего определяет, будет ли сердце стареть благополучно. Под энергией я имею в виду две вещи: измеримую активность нервной системы и понятие, которое традиционная китайская медицина (ТКМ) называет ци.

Начнем с современного взгляда. Сердцебиением управляет не только само сердце, но и вегетативная нервная система — автоматическая система управления, которая также регулирует дыхание, пищеварение и реакцию организма на стресс. У этой системы есть две ветви: симпатическая «педаль газа», которая ускоряет сердце и мобилизует тело перед угрозой, и парасимпатический «тормоз», который замедляет сердце и позволяет организму восстанавливаться. Баланс между ними можно считывать по вариабельности сердечного ритма — крошечным изменениям интервалов между ударами сердца от удара к удару. Сердце, ритм которого гибко меняется, — это хорошо регулируемое, устойчивое сердце; жесткий, похожий на метроном ритм — тревожный признак.

У пациентов, застрявших в симпатической гиперактивации, — собранных, тревожных, постоянно напряженных — ускоренно развиваются ригидность артерий, высокое давление и воспаление сосудов, независимо от уровня холестерина.

ТКМ пришла по существу к той же физиологии более 2000 лет назад — иным путем и в другом словаре. Небольшое пояснение будет полезно, поскольку эти термины незнакомы большинству западных читателей.

Ее центральное понятие — ци (произносится как «чи») — жизненная энергия тела, одушевляющая сила, питающая каждый орган и каждую функцию. Ближайший современный перевод — нечто вроде доступной биологической энергии: способности клеток и систем организма выполнять свою работу. Когда ци достаточно и она свободно течет, организм функционирует энергично; когда ци истощена или заблокирована, функция нарушается. Для сердца наиболее важны два проявления ци.

Первое — чжун ци, «центральная ци», которую иногда называют собирающей ци. Чжун ци — это объединенная энергия грудной клетки, возникающая, когда сердце, легкие и пищеварительный центр работают в гармонии. Пациент с истощенной центральной ци жалуется на одышку, слабый и хрипловатый голос, быструю утомляемость и ощущение пустоты, провала в груди. Это тесно соотносится с тем, что современный врач назвал бы плохим сердечно-легочным резервом и низким вагусным тонусом, — именно в таком состоянии находился Джеймс.

Второе — шэнь, «дух» или сознательный ум. ТКМ считает, что сердце является вместилищем шэнь, то есть сердце рассматривается как центр сознания, эмоциональной устойчивости и ясности ума, а не просто как насос. Когда шэнь нарушен — из-за горя, страха или длительного стресса, — возникают бессонница, учащенное сердцебиение, тревога и пробуждения среди ночи. Джеймс, просыпавшийся в 3 часа ночи с бешено колотящимся сердцем, описывал нарушенный шэнь почти в учебниковой форме.

Третья идея дополняет картину: перикард, тонкий защитный мешок, физически окружающий сердце, в ТКМ считается его стражем — буфером, который должен смягчать эмоциональные удары, чтобы они не попадали прямо в сердце. В этой системе летами не переработанные эмоциональные травмы в конце концов переполняют этот буфер и достигают самого сердца.

Это примеры того, как разные традиции рассматривают одно и то же лежащее в основе состояние. И обнадеживает то, что путь назад тоже один и тот же.

Что делать

• Ежедневно укрепляйте парасимпатический «тормоз»: Медленное дыхание с более длинным выдохом, чем вдохом, медитация и мягкие двигательные практики, такие как цигун или тайцзи, помогают вывести нервную систему из режима перегруза и, на языке ТКМ, восстановить центральную ци. Для начала достаточно десяти спокойных минут в день.
• Относитесь ко сну как к сердечному лекарству: Именно во время семи-восьми часов сна по стабильному графику сердце и сосуды восстанавливаются, а шэнь успокаивается.
• Выходите на улицу: Дневной свет, природа и время без расписания — одни из самых надежных способов восстановить парасимпатический баланс, и одновременно одни из самых пренебрегаемых.
• Рассмотрите акупунктуру каналов сердца и перикарда: Целенаправленное лечение может успокоить нарушенный шэнь и поднять центральную ци и, в моей практике, часто заметно увеличивает вариабельность сердечного ритма.

Душа–Что удерживает сердце

Сердце — самый эмоционально отзывчивый орган тела. Десятилетия исследований в области психокардиологии подтвердили то, что наблюдает каждый опытный клиницист: горе, изоляция и неразрешенная эмоциональная боль наносят измеримый физический ущерб сердечно-сосудистой системе. «Синдром разбитого сердца» — внезапное, иногда смертельное ослабление сердечной мышцы, вызванное острым эмоциональным потрясением, — это его драматический крайний вариант.

Повседневные проявления более тонки. У пациентов, состоящих в хронически несчастливом браке, сердечных событий больше, чем у тех, кто из него уходит. Одинокие пациенты несут сердечно-сосудистую смертность, сопоставимую со смертностью курильщиков. У пациентов, которые годами подавляют гнев или горе, развиваются высокое давление и воспаленные артерии, которые одними лекарствами полностью не устранить.

Когда пациент тем или иным образом говорит мне, что больше не понимает, кто он, или что ничто уже не имеет того значения, какое имело раньше, он описывает реальный сердечно-сосудистый риск, — и все же обнадеживающая цифра холестерина ничего об этом не говорит, а эмоциональная тяжесть редко появляется даже в собственном рассказе пациента о «проблемах с сердцем».

Как я выявляю это уже на первом приеме?

После физикального осмотра я задаю другой набор вопросов, чем кардиолог: когда на самом деле начались симптомы? Что еще происходило в вашей жизни в тот период? К кому вы обращаетесь, когда вам тяжело? Что в вашей жизни кажется незавершенным? Я особенно внимательно отношусь к срокам. Когда пациент может назвать месяц, в который начались его симптомы, я мягко спрашиваю, что он потерял примерно в то время, — потому что тело часто датирует свое страдание событием, которое разум давно убрал в архив.

С Джеймсом хронология рассказала всю историю. Его одышка и пробуждения в 3 часа ночи начались в течение нескольких месяцев после внезапной смерти его отца четырьмя годами ранее — утраты, которую он так и не позволил себе оплакать. Он вернулся к работе через неделю после похорон и с тех пор ни разу не сбавлял темп.

Когда он наконец заговорил об этом, на поверхность вышла не только печаль, но и дезориентация: его отец был человеком, по которому он мерил самого себя, и без него Джеймс почувствовал, что потерял опору, не понимает, ради чего вообще нужны его долгие рабочие часы, и — впервые в жизни — оказался без защиты. Именно эти чувства, сказал я ему, сердце регистрирует глубже всего. Его перикард, в терминах ТКМ, принял на себя удар, которому так и не дали выйти наружу.

Само называние этой связи — уже первый шаг к исцелению. Пациент, который понимает, что сердце реагирует на не переработанную утрату, больше не воспринимает симптомы как случайные или постыдные.

Что делать

• Зафиксируйте эмоциональную историю на бумаге: Запишите, когда начались симптомы и что происходило в вашей жизни в то время. Закономерности, которые разум отмахивается замечать, становятся видимыми на бумаге.
• Получите правильную помощь в проживании горя и неразрешенной боли: Для сердца разговорная терапия — это не факультативная поблажка себе, а полноценное сердечно-сосудистое лечение. Джеймс годами избегал психотерапевта; начало этой работы оказалось для его восстановления столь же важным, как и все, что я ему назначил.
• Восстановите главные отношения: Вкладывайтесь в подлинную близость или честно разберитесь с отношениями, которые причиняют вред, поскольку одиночество и хроническое напряжение в отношениях — это физиологические сердечные риски.
• Дайте горю физический выход: Дыхательные практики, время на природе и акупунктура меридиана перикарда — одни из древнейших сердечно-сосудистых вмешательств в медицине — могут помочь телу высвободить то, что ум удерживал в себе.

Сердце хранит запись

Ослабленное сердце обычно является совокупным результатом сжатой, малоподвижной грудной клетки (анатомия), воспаленного, инсулинорезистентного кровотока (химия), нервной системы, зафиксированной в режиме перегруза, истощенной центральной ци (энергия) и эмоциональной тяжести, которую человек несет без признания (душа). Традиционная кардиология, при всей своей силе, затрагивает одно или два из этих измерений, и обычно лишь после того, как накопились годы повреждений.

Этот подход работает, потому что он видит и позволяет телу исцеляться так, как редко удается при обращении только к одному измерению.

В результате пациент, который глубоко дышит, ест осознанно, достаточно спит, ежедневно двигается, успокаивает нервную систему и относится к своей эмоциональной жизни так же серьезно, как к цифре холестерина, может сохранить здоровое сердце до восьмидесяти лет и дольше. Сердце хранит запись о той жизни, которую его просили поддерживать. В какой-то момент оно просит, чтобы его услышали.