От исцеления к вреду

Медицина по своему сущности ориентирована на исцеление. Врачи излечивали болезни, облегчали боль, продлевали продолжительность жизни и расширяли коллективное самопонимание за пределы того, что было возможно представить себе столетие назад. Немногие профессии внесли больший вклад в благополучие человечества. Однако медицина также наделяет значительной властью. Врачи влияют на поведение отдельных людей, формируют государственную политику, направляют научные исследования и, особенно в кризисные периоды, обладают значительным авторитетом в обществе. Эта власть может приносить пользу, но она также чревата риском превращения доверия в необоснованную уверенность и делает авторитет невосприимчивым к критике.

Власть сама по себе не является опасной; больший риск заключается в чрезмерной уверенности.

Наиболее серьезные этические провалы в медицине редко являются следствием злого умысла. Чаще всего они возникают из-за чрезмерной самоуверенности, поспешного принятия решений и убеждения, что сложные обстоятельства требуют радикальных мер. Переход от благодеяния к причинению вреда редко бывает резким; обычно он происходит постепенно, движимый благими намерениями и растущей уверенностью в собственном суждении. Многие тревожные эпизоды в истории медицины были инициированы людьми, искренне верившими, что поступают правильно.

Авторитет медицины основан на всеобщем доверии. Пациенты раскрывают врачам свои самые сокровенные переживания, полагаясь на то, что правде, состраданию и уважению будет уделено первостепенное внимание. Общество предоставляет врачам особые привилегии, ожидая, что они будут использовать свои профессиональные знания разумно и со смирением. От них не ожидают совершенства; гораздо важнее честность, признание неопределенности и стремление к постоянной переоценке ситуации. Эти обязанности лежат в основе современной медицинской этики и правил проведения научных исследований.¹⁻⁵ Однако неопределенность вызывает дискомфорт.

Неопределенность в целом вызывает дискомфорт как у пациентов, так и у правительств, общественности и самих врачей. Во время кризисов этот дискомфорт усиливается. Чрезвычайные ситуации, такие как пандемии или войны, порождают коллективный спрос на однозначные ответы даже при отсутствии достаточной информации. Лидеры могут чувствовать себя вынужденными демонстрировать уверенность, в то время как эксперты испытывают давление, стремясь успокоить общественность. Присущая научному поиску неопределенность в таких условиях может стать особенно труднопереносимой.

В таких ситуациях медицина сталкивается с большим риском: принять уверенность за реальное знание.

Научный прогресс движется не консенсусом, а постоянным переосмыслением устоявшихся представлений, оспариванием господствующих норм и готовностью адаптироваться в ответ на новые данные. Опытные врачи не раз становились свидетелями отказа от методов лечения, которые когда-то считались образцовыми. Медицинские парадигмы неоднократно менялись; методы лечения, которые когда-то принимались с восторгом, отбрасывались, а нормативные акты, которые когда-то считались незыблемыми, пересматривались. Эти изменения не означают провала; напротив, они демонстрируют непрекращающуюся жизнеспособность научного поиска.⁶⁻⁸

Наука движется вперёд благодаря сомнениям, а не благодаря всеобщему согласию.

На протяжении всей истории медицины было множество случаев, когда уверенность уступала место смирению. Кровопускание практиковалось веками из-за ошибочного убеждения в обоснованности этого метода. Лоботомия лобных долей, первоначально считавшаяся прорывом и удостоенная Нобелевской премии, впоследствии была дискредитирована из-за своих пагубных последствий. Гормональная терапия для женщин в постменопаузе широко применялась до тех пор, пока крупномасштабные исследования не вызвали опасений относительно её безопасности и эффективности. Впоследствии выяснилось, что некоторые антиаритмические препараты, предназначенные для предотвращения внезапной сердечной смерти, на самом деле повышают риск у определённых групп населения. Многие методы интенсивной терапии, когда-то считавшиеся обоснованными, с тех пор были пересмотрены или отказались от их применения.

Эти примеры не означают, что наука некомпетентна. Напротив, они напоминают нам о необходимости сохранять скромность. Они показывают, что наши знания могут меняться, и мы должны помнить, что, возможно, не видим всей картины. Готовность подвергать себя сомнению — это не слабость медицины; это одна из её величайших сильных сторон.⁶⁻⁸

Когда врачи убеждаются в своей непогрешимости, возникают серьезные риски. Чрезмерная уверенность может постепенно подавлять интеллектуальное любопытство, снижать открытость к альтернативным точкам зрения и уменьшать восприимчивость к новым идеям. Со временем руководители могут игнорировать критику, превращая конструктивную дискуссию в проявление мнимой нелояльности и делая неопределенность предметом, который следует скрывать, а не обсуждать.

Кризисы еще больше усложняют этические проблемы. Чрезвычайные ситуации меняют наше представление о том, что правильно, а что нет. То, что когда-то казалось крайностью, может внезапно показаться необходимым. Общество принимает ограничения и меры, которые еще несколько месяцев назад были бы немыслимы. Иногда эти изменения оправданы, поскольку чрезвычайные ситуации действительно требуют действий. Настоящий этический вопрос заключается не в том, следует ли нам адаптироваться в условиях кризиса — мы обязаны это сделать. Вопрос в том, где заканчивается адаптация и начинается эрозия этических норм.

Исторические факты свидетельствуют о том, что чрезвычайные ситуации зачастую приводят к концентрации власти в руках ограниченной группы и сужают возможности для выражения несогласия. В кризисные времена в общественном дискурсе доминируют темы срочности, единства и оперативных действий. Хотя такие реакции вполне понятны, они могут чрезмерно упрощать сложные проблемы, затушевывать неопределённость и маргинализировать альтернативные точки зрения. Парадоксально, но именно периоды, когда больше всего требуются мудрость и смирение, могут напротив способствовать чрезмерной самоуверенности и усилению централизации власти.

История редко заранее сигнализирует о том моменте, когда начинается эрозия этики.

Продолжающиеся споры вокруг пандемии COVID-19 подчеркивают неизменную актуальность этих этических вопросов. Недавние обвинения в адрес доктора Энтони Фаучи, касающиеся управления научными исследованиями, дискуссий о происхождении SARS-CoV-2 и сотрудничества с правительственными и разведывательными органами, вызвали острую общественную дискуссию о научном авторитете, прозрачности и подотчетности. Эти вопросы остаются нерешенными и, вероятно, будут оставаться источниками разногласий среди ученых, политиков и историков. Эти дискуссии выходят за рамки конкретных личностей. Основные проблемы носят более широкий характер: как лидерам научного сообщества следует сообщать о неопределенности? Какие обязанности сопутствуют значительному влиянию на государственную политику? В какой степени должен быть прозрачным надзор за научными исследованиями? Как следует относиться к несогласным точкам зрения, когда доказательная база неполна? Какие меры предосторожности необходимы, когда общество возлагает значительное доверие на небольшую группу экспертов?

Эти вопросы выходят за рамки личностей.

Пандемия COVID-19 обнажила давние противоречия в медицине. Экспертные знания по-прежнему необходимы, однако эксперты не безупречны: они могут расходиться во мнениях, модели могут оказаться неточными, а прогнозы — несостоятельными. Даже политика, проводимая с благими намерениями, может привести к непредвиденным последствиям. Основная задача заключается не в том, чтобы отказаться от экспертных знаний, а в том, чтобы эксперты оставались прозрачными, честными и достаточно скромными, чтобы признавать пределы своих знаний.

Пандемия также пролила свет на ещё одну реальность: современная медицина выходит за пределы клинической и лабораторной среды. Научные лидеры сегодня работают в сложной среде, включающей правительства, регулирующие органы, СМИ, социальные сети, промышленность и международные организации. В этом контексте научные решения часто имеют значительные политические и социальные последствия. Врачи и ученые, занимающие влиятельные должности, могут обнаружить, что их влияние выходит далеко за пределы медицины.

Такое влияние налагает на них огромную ответственность.

Осуществление власти в условиях неопределенности требует честности и интеллектуальной скромности. Доверие общественности укрепляется не демонстрацией непогрешимости, а откровенным признанием пробелов в знаниях. Лидеры должны оставаться открытыми и скромными, когда используют свою власть в нестабильные времена. Доверие укрепляется, когда эксперты признают пределы своих знаний, а не притворяются уверенными. Большинство людей способны мириться с неопределенностью, если о ней сообщают честно. Однако доверие подрывается, когда рекомендации представляются как окончательные, а позже пересматриваются без признания эволюционного характера знаний. Быстрый темп научного прогресса зачастую опережает способность общества в полной мере оценить его последствия. Инновации в области биотехнологии, искусственного интеллекта, редактирования генома и высокорисковых биологических исследований приносят существенную пользу, одновременно создавая новые этические вызовы.¹⁻⁴,⁸,¹⁰

Вопрос не в том, следует ли продолжать научные исследования. Их необходимо продолжать. Вопрос в том, развиваются ли научные возможности и этическая мудрость одними и теми же темпами.

История показывает, что зачастую это не так.

Врачи и учёные несут этические обязательства, выходящие за рамки технической компетентности. Одних лишь знаний, опыта и интеллекта недостаточно. Ответственное использование власти требует таких менее поддающихся количественной оценке качеств, как здравый смысл, скромность, открытость и восприимчивость к критике. Лидеры научного сообщества должны оставаться открытыми для тщательной проверки, особенно с учётом потенциально серьёзных последствий ошибок.

Скромность — не враг профессионализма. Она — его необходимый спутник.

Быть скромным — значит осознавать, что наши знания неполны. Это означает признавать, что ошибки возможны и что умные люди могут искренне не соглашаться друг с другом. То, что сегодня кажется несомненным, завтра может оказаться ошибочным. Прежде всего, скромность означает, что лидеры всегда должны быть готовы к тому, что их будут подвергать сомнению.⁵⁻⁸ Каждое поколение врачей считает себя более просвещенным, чем предыдущее. Во многих отношениях эта уверенность оправдана, поскольку научный прогресс был поразительным. Однако история показывает, что у каждого поколения есть свои «слепые зоны», которые становятся очевидными лишь позже.

Цель истории медицины не в том, чтобы приравнивать современных практикующих врачей к тем, кто несет ответственность за этические провалы прошлого. Такие сравнения бесплодны. Более сложный урок заключается в том, что этические проблемы часто возникают постепенно. Они возникают, когда уверенность заменяет любознательность, когда несогласие рассматривается как проблема, а не как неотъемлемая часть науки, и когда устоявшиеся протоколы обходят во имя срочности.

Каждое поколение верит, что никогда не повторит ошибок прошлого. История призывает к осторожности.

Моральные стандарты, сформировавшиеся после катастроф XX века — от Нюрнбергского кодекса до Белмонтского доклада и Хельсинкской декларации — были построены на общем признании: научные возможности, какими бы выдающимися они ни были, всегда должны оставаться подчиненными человеческому достоинству, прозрачности и моральной сдержанности.¹⁻⁴

Учитывая значительное влияние медицины, требуется существенная самодисциплина. Главная задача заключается не просто в приобретении новых знаний или технологическом прогрессе, а в сохранении мудрости, необходимой для разумного применения этих возможностей. Главный долг врача — не перед личными идеями, репутацией, лояльностью или консенсусом, а перед истиной, прозрачностью и уважением к личности.

Будущее медицины, возможно, в большей степени зависит от того, сохраним ли мы скромность и будем ли продолжать задавать сложные вопросы, чем от того, на что мы способны. Честны ли мы в отношении неопределённости? Достаточно ли мы открыты? Принимаем ли мы вызовы? Не стали ли мы слишком самоуверенными? Действительно ли мы прислушиваемся к иным мнениям или просто пытаемся их контролировать? Не путаем ли мы статус эксперта с убеждённостью в своей неизменной правоте?

Главная обязанность врача — не быть уверенным. Главная обязанность врача — это истина.

Переход от исцеления к нанесению вреда редко обусловлен злым умыслом. Чаще всего он определяется убеждённостью, усиливается срочностью ситуации и осуществляется людьми, убеждёнными в своей правоте. Постоянный вызов в медицине заключается не только в приобретении знаний, но и в сохранении скромности, чтобы власть служила человечеству, а не отрывалась от него. Мужество, необходимое врачам, выходит за рамки решительных действий в кризисных ситуациях; оно включает в себя готовность принять неопределенность, подвергнуться тщательной проверке и признать, что сохранение этической медицины зависит не столько от уверенности, сколько от постоянной практики самоанализа.

Пожалуй, самый важный вопрос для медицины — не «На что мы способны?», а скорее «Насколько мы уверены в том, что наши действия оправданы?». Ответ на этот вопрос может в конечном итоге определить, будет ли медицина и впредь соблюдать своё основополагающее обязательство по исцелению или постепенно сместится в сторону использования власти, оторванной от смирения, которое исторически служило её моральным компасом.

Ссылки

1. Нюрнбергский военный трибунал. Нюрнбергский кодекс. JAMA. 1996;276(20):1691.

2. Всемирная медицинская ассоциация. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации: Этические принципы медицинских исследований с участием людей. JAMA. 2013;310(20):2191–2194. doi:10.1001/jama.2013.281053.

3. Всемирная медицинская ассоциация. Хельсинкская декларация. Этические принципы медицинских исследований с участием людей. Ферне-Вольтер, Франция: Всемирная медицинская ассоциация; 2024.

4. Национальная комиссия по защите участников биомедицинских и поведенческих исследований. Белмонтский доклад: Этические принципы и руководящие положения по защите участников исследований. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения, образования и социального обеспечения США; 1979.

5. Пеллегрино Э.Д., Томасма Д.К. «На благо пациента: возрождение принципа благодеяния в здравоохранении». Нью-Йорк: Oxford University Press, 1988.

6. Пеллегрино Э.Д. Добродетели в медицинской практике. Нью-Йорк: Oxford University Press, 1993.

7. Поппер К.Р. «Гипотезы и опровержения: развитие научного знания». Лондон: Routledge, 1963.

8. Йонас Х. Философские очерки: от древнего вероучения к технологическому человеку. Энглвуд-Клиффс (Нью-Джерси): Prentice-Hall; 1974.

9. Шустер Э. Пятьдесят лет спустя: значение Нюрнбергского кодекса. N Engl J Med. 1997;337(20):1436–1440. doi:10.1056/NEJM199711133372006.

10. Реснек Дж. С. мл. Изменения в Хельсинкской декларации к её 60-летию: обновлённый свод этических принципов для поощрения и обеспечения уважения к участникам в быстро развивающейся экосистеме медицинских исследований. JAMA. 2025;333(1):15–17.

От Института Браунстоун